Patient Information:
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Nombre del paciente (Nombre y apellido)
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Fecha de nacimiento del paciente (MM/DD/AAAA)
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Departamento
Antepartum
Labor & Delivery
NICU
Pediatrics
Surgery
Other
Stay Dates:
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Fecha de Entrada
Who will be staying at RMH during this visit?
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Nombre del Tutor / Cuidador (Nombre y apellido)
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Número de teléfono principal
Acepto recibir mensajes de texto en este número.
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Correo electrónico principal
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Relación con el paciente
Patient
Mother
Father
Sibling
Grandparent
Relative
Friend of Family
Step-Parent
Parent's S.O.
Patient's S.O.
Unknown
Invitados adicionales / miembros de la familia
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