*
SÍ   No

¿Se ha hospedado en otro programa de RMHC? ¿Cuál?

 


Información del paciente
*
For Fetal Care patients please put your child’s expected date of delivery.
*
For Fetal Care patients please add patient as "Unborn" as first name.
Patient Demographics
*
¿Cuál es la raza del paciente?
*
¿El paciente es hispano/a, latino/a o latinx?
Sí
No
Prefiero no responder
Si seleccionó 'Otro', por favor describa su raza:
Patient Address
 
Begin by entering your zip code in the first field. This will automatically populate your city, county, and state.
Búsqueda postal de EE. UU. / Canadá


*
*

Hospital Stay Information
*
*
*
Paciente Interno- Hospitalizado   Paciente Externa- No Hospitalizado   Ambos, durante esta estancia.

*
*


Housing Request Details
*

*


Insurance Details
*
El/La paciente ol la familia del paciente tiene seguro medico? (CCS, CCAH, HMSA, Medi-Cal, private, etc.). 

Si, sí, comuníquese con su proveedor y solicite una autorización previa.

*
¿Tiene la familia una tarjeta de crédito o débito?
SÍ No

Caregiver Information
*
*
*
*
Si la familia tiene otro idioma preferido que no sea inglés, por favor especifique.
*
Acepto recibir mensajes de texto en este número.
*
Can we contact you via text/email message?
SÍ No

Acepto recibir mensajes de texto en este número.

Guests
Number of Adults Staying
Number of Children Staying
Invitados adicionales o miembros de familia.

Agregar otro invitado
Additional Family Information
Family’s method of transportation to the hospital or our house?

Tiene un vehículo con usted (personal / alquiler)?

 
SÍ No
*
How many people usually live in your home, including yourself?
*
¿Cuáles fueron los ingresos anuales totales combinados del año pasado para usted y los miembros de su familia con los que reside?
*
2. Le damos permiso a RMHC Bay Area para usar cualquier foto, trabajo, o video tomado de mi familia incluyendo el nombre del niño/a, edad y diagnóstico.
SÍ No
*
En los últimos 12 meses, ¿alguna vez se preocupó de que se le acabara la comida antes de que tuviera dinero para comprar más?
*
Hemos leído y entendido las reglas de Ronald McDonald House en Stanford y aceptamos seguirlas.
SÍ No

Special Accommodations Needed?
*
¿Todos son capaces de subir escaleras?
¿Hay alguna necesidad especial para su familia? (Silla de ruedas, extarctor de leche, refrigerador, congelador, corralito, etc.)
¿Podemos contactar a la familia por texto o correo electrónico?
SÍ No
Do you require lodging financial assistance?
¿Existen precauciones de aislamiento de contacto para el paciente o un miembro de la familia que se quedará en la casa de Ronald McDonald?

Anything else?
¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos sobre la familia?