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SÍ   No

¿Se ha hospedado en otro programa de RMHC? ¿Cuál?


Información del Paciente
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Para pacientes de cuidado fetal, agregue paciente con "Unborn" como primer nombre.
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Para los pacientes de cuidado fetal, indique la fecha prevista de parto de su hijo.
Datos Demográficos del Paciente
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¿El paciente es hispano/a, latino/a o latinx?
Si seleccionó 'Otro', por favor describa su raza:

Dirección del Paciente

Comience ingresando su código postal en el primer campo. Esto completará automáticamente su ciudad, condado y estado.

Búsqueda postal de EE. UU. / Canadá


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Información Sobre la Estadía en el Hospital
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Paciente Interno- Hospitalizado   Paciente Externa- No Hospitalizado   Ambos, durante esta estancia.

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Detalles de la Solicitud de Alojamiento
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Detalles del Seguro Médico
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El/La paciente ol la familia del paciente tiene seguro medico? (CCS, CCAH, HMSA, Medi-Cal, private, etc.). 

Si, sí, comuníquese con su proveedor y solicite una autorización previa.

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¿Tiene alguna aseguranza secundaria como Kaiser, San Joaquin Valley, Health Net?
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¿Tiene la familia una tarjeta de crédito o débito?
SÍ No

Información del cuidador
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Si la familia tiene otro idioma preferido que no sea inglés, por favor especifique.
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Acepto recibir mensajes de texto en este número.
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¿Podemos comunicarnos con usted por mensaje de texto o correo electrónico?
SÍ No

Acepto recibir mensajes de texto en este número.

Huéspedes
Número de adultos que se hospedarán
Número de niños que se hospedarán
Invitados adicionales o miembros de familia.

Agregar otro invitado
Información Adicional de la Familia

¿Cuál es el método de transporte de la familia hacia el hospital o nuestra casa?

Tiene un vehículo con usted (personal / alquiler)?

 
SÍ No
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How many people usually live in your home, including yourself?
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¿Cuáles fueron los ingresos anuales totales combinados del año pasado para usted y los miembros de su familia con los que reside?
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2. Le damos permiso a RMHC Bay Area para usar cualquier foto, trabajo, o video tomado de mi familia incluyendo el nombre del niño/a, edad y diagnóstico.
SÍ No
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En los últimos 12 meses, ¿alguna vez se preocupó de que se le acabara la comida antes de que tuviera dinero para comprar más?
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Hemos leído y entendido las reglas de Ronald McDonald House en Stanford y aceptamos seguirlas.
SÍ No

¿Requiere alguna acomodación especial?
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¿Todos son capaces de subir escaleras?
¿Hay alguna necesidad especial para su familia? (Silla de ruedas, extarctor de leche, refrigerador, congelador, corralito, etc.)
¿Podemos contactar a la familia por texto o correo electrónico?
SÍ No
¿Necesita asistencia financiera para el alojamiento?
¿Existen precauciones de aislamiento de contacto para el paciente o un miembro de la familia que se quedará en la casa de Ronald McDonald?

¿Algo más?
¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos sobre la familia?