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SÍ   No

¿Se ha hospedado en otro programa de RMHC? ¿Cuál?

 


Información del paciente
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Patient Demographics
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¿Cuál es la raza del paciente?
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¿El paciente es hispano/a, latino/a o latinx?
Sí
No
Prefiero no responder
Si seleccionó 'Otro', por favor describa su raza:
Patient Address
 
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Hospital Stay Information
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Paciente Interno- Hospitalizado   Paciente Externa- No Hospitalizado   Ambos, durante esta estancia.

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Housing Request Details
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Insurance Details
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El/La paciente ol la familia del paciente tiene seguro medico? (CCS, CCAH, HMSA, Medi-Cal, private, etc.). 

Si, sí, comuníquese con su proveedor y solicite una autorización previa.

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¿Tiene la familia una tarjeta de crédito o débito?
SÍ No

Caregiver Information
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Si la familia tiene otro idioma preferido que no sea inglés, por favor especifique.
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Acepto recibir mensajes de texto en este número.
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Can we contact you via text/email message?
SÍ No

Acepto recibir mensajes de texto en este número.

Invitados adicionales o miembros de familia.

Agregar otro invitado

Additional Family Information
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How many people usually live in your home, including yourself?
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¿Cuáles fueron los ingresos anuales totales combinados del año pasado para usted y los miembros de su familia con los que reside?
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En los últimos 12 meses, ¿alguna vez se preocupó de que se le acabara la comida antes de que tuviera dinero para comprar más?

Special Accommodations Needed?
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¿Todos son capaces de subir escaleras?
¿Hay alguna necesidad especial para su familia? (Silla de ruedas, extarctor de leche, refrigerador, congelador, corralito, etc.)
¿Existen precauciones de aislamiento de contacto para el paciente o un miembro de la familia que se quedará en la casa de Ronald McDonald?

Anything else?
¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos sobre la familia?