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SÍ   No

¿Se ha hospedado en otro programa de RMHC? ¿Cuál?


Información del Paciente
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Para pacientes de cuidado fetal, agregue paciente con "Unborn" como primer nombre.
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Para los pacientes de cuidado fetal, indique la fecha prevista de parto de su hijo.
Datos Demográficos del Paciente
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¿El paciente es hispano/a, latino/a o latinx?
¿Cuál es la raza del paciente?
Si seleccionó 'Otro', por favor describa su raza:

Dirección del Paciente

Comience ingresando su código postal en el primer campo. Esto completará automáticamente su ciudad, condado y estado.

Búsqueda postal de EE. UU. / Canadá


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Información Sobre la Estadía en el Hospital
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Paciente Interno- Hospitalizado   Paciente Externa- No Hospitalizado   Ambos, durante esta estancia.

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Detalles de la Solicitud de Alojamiento
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Detalles del Seguro Médico
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El/La paciente ol la familia del paciente tiene seguro medico? (CCS, CCAH, HMSA, Medi-Cal, private, etc.). 

Si, sí, comuníquese con su proveedor y solicite una autorización previa.

*
¿Tiene alguna aseguranza secundaria como Kaiser, San Joaquin Valley, Health Net?
*
¿Tiene la familia una tarjeta de crédito o débito?
SÍ No

Información del cuidador
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Si la familia tiene otro idioma preferido que no sea inglés, por favor especifique.
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Acepto recibir mensajes de texto en este número.
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¿Podemos comunicarnos con usted por mensaje de texto o correo electrónico?
SÍ No

Acepto recibir mensajes de texto en este número.

Huéspedes
Número de adultos que se hospedarán
Número de niños que se hospedarán
Invitados adicionales o miembros de familia.

Agregar otro invitado
Información Adicional de la Familia

¿Cuál es el método de transporte de la familia hacia el hospital o nuestra casa?

Tiene un vehículo con usted (personal / alquiler)?

 
SÍ No
*
How many people usually live in your home, including yourself?
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¿Cuáles fueron los ingresos anuales totales combinados del año pasado para usted y los miembros de su familia con los que reside?
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2. Le damos permiso a RMHC Bay Area para usar cualquier foto, trabajo, o video tomado de mi familia incluyendo el nombre del niño/a, edad y diagnóstico.
SÍ No
*
En los últimos 12 meses, ¿alguna vez se preocupó de que se le acabara la comida antes de que tuviera dinero para comprar más?
*
Hemos leído y entendido las reglas de Ronald McDonald House en Stanford y aceptamos seguirlas.
SÍ No

¿Requiere alguna acomodación especial?
*
¿Todos son capaces de subir escaleras?
¿Hay alguna necesidad especial para su familia? (Silla de ruedas, extarctor de leche, refrigerador, congelador, corralito, etc.)
¿Podemos contactar a la familia por texto o correo electrónico?
SÍ No
¿Necesita asistencia financiera para el alojamiento?
¿Existen precauciones de aislamiento de contacto para el paciente o un miembro de la familia que se quedará en la casa de Ronald McDonald?

¿Algo más?
¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos sobre la familia?

Authorization

By submitting the information below, I agree to the authorization for exchange and release of information, allowing Ronald McDonald House to coordinate housing and support needs with my child’s hospital team or health plan, if applicable.

You will receive a copy of the release, and your Authorization signature panel below.
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Please list all patient(s) names related to this authorization:
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Print your name to sign
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Your Relationship to Patient
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