Ronald McDonald House Oregon

Información del paciente
Para añadir paciente adicional, escriba la información en la sección abajo para “huéspedes adicionales/miembros de familia” y seleccione la relación “paciente.”
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Nombre preferido del Paciente  
Pronombres del Paciente 
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(Para pacientes de Cuidado Fetal, por favor ponga la fecha de entrega esperado del niño(a).)
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Paciente Interno- Hospitalizado   Paciente Externa- No Hospitalizado   Ambos, durante esta estancia.

Información de Medicaid y Oregon Health Plan (OHP) del paciente
 
Si bien Ronald McDonald House no cobra una tarifa ni pide a las familias que paguen por su estadía, trabajamos en estrecha colaboración con Medicaid estatal para obtener el reembolso del alojamiento para la estadía de una familia. Esta financiación ayuda a Ronald McDonald House a garantizar que las familias puedan quedarse sin costo alguno.
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Información de reserva
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Hora de la cita AM/PM (si hay varias citas, ingrese la primera)
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Información del tutor
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Nombre preferido del tutor
Pronombres del tutor
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Guardian 2 Preferred Name
Guardian 2 Pronouns
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Invitados adicionales / miembros de la familia

Agregar otro invitado
Información adicional
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Búsqueda postal de EE. UU. / Canadá


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Contacto de Emergencia: Por favor ingrese el nombre y número telefónico de alguien que NO se quedará en Ronald McDonald House.
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No   Yes
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¿Necesita una habitación con acceso de silla de ruedas?
Haremos todo lo posible para satisfacer su solicitud, tenemos habitaciones ADA limitadas en nuestras casas. Por favor contacte Alojamiento Familiar para confirmar el tipo de habitación después de entregar su solicitud. bend.house@ronaldmcdonaldhouseoregon.org