Formulario de solicitud

Información del paciente:

* Nombre del paciente (Nombre y apellido)

* Fecha de nacimiento del paciente (MM/DD/AAAA)

* Sexo del paciente

* Origen étnico del paciente

Tipo de estancia

* Motivo de la estancia

* Departamento

* Nombre del plan de Medicaid

* Identificación de Medicaid

Información del tutor:

* Nombre del Tutor / Cuidador (Nombre y apellido)

* Número de teléfono principal

Acepto recibir mensajes de texto en este número.

* Correo electrónico principal

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* País

* Dirección

Ciudad/Villa/Pueblo

Condado/Distrito

Estado/Provincia

Código postal

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Detalles de la estancia:

* Su nombre

* Teléfono del personal

* Fecha de Entrada

* Fecha de Salida

* Marca / modelo / descripción del coche

* ¿Te has alojado con nosotras antes?

SÍ No

¿Actualmente tiene empleo?

SÍ No

* Idioma principal

Por favor, indique cualquier condición médica que tenga.

Para todos los huéspedes que tengan alguna condición médica, ingrese el nombre del huésped seguido de la descripción de la condición médica. (por ejemplo, Mary Wilkins - Asma)
Utilice el mismo formato para los medicamentos que toma. (por ejemplo, Mary Wilkins- Albuterol) Escriba N/A si no tiene ninguna condición médica ni toma ningún medicamento.

Condición médica

Medicamentos que toma

* descripción

* Teléfono secundario

¿Algún miembro de la familia ha tenido irritación en la piel en las últimas 4 semanas?