Room Request

* ¿Se ha hospedado en la Casa Ronald McDonald de Delaware en el pasado?

Información del Paciente

* Nombre del paciente (Nombre y apellido)

* Fecha de nacimiento del paciente (MM/DD/AAAA)

* Medicaid Id (si no hay medicaid, escriba N/A)

* Sexo del paciente

* Origen étnico del paciente

* Diagnóstico

Informacion de la Estadia

* Motivo de la estancia

* Departamento

* Paciente está siendo tratado en:

Trabajador social

Médico/Doctor

* ¿El paciente será será un paciente internado o ambulatorio?

Paciente Interno- Hospitalizado Paciente Externa- No Hospitalizado Ambos, durante esta estancia.

* Fecha de Cita

Proporcione a continuación la lista de citas/procedimientos del paciente.

* Fecha de Entrada

* Fecha de Salida

Los invitados califican para quedarse en Ronald McDonald House of Delaware si su hijo/hija es un paciente hospitalizado o lo atienden de forma ambulatoria con citas con una diferencia de no más de 48 horas, excepto fines de semana y días festivos oficiales.

Información del Tutor/Cuidador

* Nombre del Tutor / Cuidador (Nombre y apellido)

Número de teléfono principal

Correo electrónico principal

* Relación con el paciente

* Sexo del tutor

* Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

* Origen étnico

Idioma Preferido

Nombre del Tutor / Cuidador (Nombre y apellido)

Relación con el paciente

Sexo del tutor

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

Origen étnico

Datos del Domicilio

Domicilio Familiar:

Búsqueda postal de EE. UU. / Canadá

País

Dirección

Ciudad/Villa/Pueblo

Condado/Distrito

Código postal

Dirección del Paciente (omitir si es la misma que la dirección de la familia):

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País

Dirección

Ciudad/Villa/Pueblo

Condado/Distrito

Estado/Provincia

Código postal

Información Adicional de Invitados

¿Habrá huéspedes adicionales que se alojen en la casa durante su estadía, incluidos los niños?

Invitados adicionales / miembros de la familia: Add Another Guest

* Número Total de Invitados Adultos:

* Número Total de Niños:

Información Adicional

* descripción

* Teléfono secundario

* ¿Su familia requerirá una habitación ADA? (¿Nuestras habitaciones ADA tienen una ducha adaptada para sillas de ruedas?

* ¿El paciente o algún miembro de la familia tendrá alguna necesidad sensorial que pueda ser apoyada durante su estadía?

Envíe una nueva verificación de antecedentes si han pasado 24 meses o más desde su estadía anterior. Al hacer clic en el enlace "Submit Background Check Informaiton", se enviará su solicitud de habitación.

Al enviar este formulario, confirmo que toda la información que he proporcionado es verdadera. Entiendo que cualquier información inexacta puede resultar en la denegación de mi solicitud de alojamiento.