Day Program

Ronald McDonald House of the Greater Hudson Valley

Las familias son elegibles para usar los programas si su paciente tiene 21 años o menos.

* Nombre del paciente (Nombre y apellido)

* Fecha de nacimiento del paciente (MM/DD/AAAA)

* Origen étnico del paciente

* Diagnóstico

* Trabajador social

Paciente está siendo tratado en:

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* Nombre del Tutor / Cuidador (Nombre y apellido)

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¿El paciente tiene una enfermedad infecciosa?

¿Tiene su familia un caso abierto del servicio de protección de niños (CPS)?

Autorizo al hospital a divulgar información como se indica en el registro de información de salud del paciente de mi hijo a RMHGHV:

Todos los huéspedes mayores de 18 años deben completar verificaciones de antecedentes. RMHGHV se reserva el derecho de negar la admisión a cualquier posible solicitante con una condena penal. Al aceptar estos términos, usted comprende que la aceptación o continuación de los servicios de RMHGHV depende de una verificación de antecedentes aceptable. Las personas que se niegan a completar una verificación de antecedentes no son elegibles para recibir servicios.