Spokane

* Quién está completando este registro:
* ¿Te has alojado con nosotros antes?
¿Idioma preferido?

¿A quién cuidas?
Información del paciente:
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¿El paciente o tutor tiene seguro estatal?
If the family has private insurance, please add the provider and # if possible.
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Paciente Interno- Hospitalizado   Paciente Externa- No Hospitalizado   Ambos, durante esta estancia.

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¿Quién se hospedará en RMHC INW?
Parent/Guardian Information:
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Información del segundo padre/tutor:
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Invitados adicionales / miembros de la familia

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¿Cuándo podemos esperarte?
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¿Acomodaciones especiales u otra información que debamos saber? (por ejemplo: discapacidad auditiva, se requiere accesibilidad según la ADA, etc.)