Ronald McDonald House Charities of Kansas City

Determination of Eligibility 
Please answer the following questions to determine your eligibility to stay in a room at one of the Cherry Street Houses (Bernstein / Wylie / Longfellow).
*
¿Se ha alojado la familia en RMHC-KC anteriormente?
*
¿El paciente recibiendo evaluación y/o tratamiento tiene 21 años o menos?
*
Do you or anyone in your guest party currently have an open case with any state child protection division and/or are under investigation by law enforcement for possible child abuse and/or neglect?
*
¿Está usted o alguien en su grupo de invitados incluido en el Registro Nacional de Delincuentes Sexuales? (Tenga en cuenta que todas las identificaciones de los huéspedes se escanearán a su llegada).
*
¿Usted o alguien de su grupo de invitados ha sido condenado o actualmente enfrenta cargos por un delito grave o un delito penal violento?
Informacion del paciente
*
*
*
*
*
¿El paciente tiene Medicaid?
Dirección principal del paciente
Please use the patient's primary residence for this address.
Búsqueda postal de EE. UU. / Canadá


*
*
Información de contacto de la familia
*
¿Es usted el cuidador principal del paciente?
*
*
*
*
*
*
*
*
Acepto recibir mensajes de texto en este número.

Acepto recibir mensajes de texto en este número.
*
Huéspedes Adicionales
 
Ingrese el número total de huéspedes que se hospedarán durante la noche para esta solicitud de
estadía. Las habitaciones estándar pueden alojar cómodamente a cuatro (4) adultos y un máximo de seis
(6) personas, incluidos niños y bebés.
  • Pueden estar disponibles colchones plegables, pero son limitados.
  • Es posible que no podamos acomodar a un gran número de miembros de la familia para pasar
    la noche.
  • Pases diarios y amplios espacios comunes están abiertos y disponibles.
Invitados adicionales / miembros de la familia

Agregar otro invitado
Información de la cita
Please note the following when completing this section:
  • If the patient is staying overnight at the hospital or treatment location, please choose INPATIENT - HOSPITALIZED
  • If the patient is here for an appointment or same day procedure, please choose OUTPATIENT - NON-HOSPITALIZED 
  • If the patient has both appointments AND  will be staying overnight at the hospital or treatment location, please choose BOTH DURING THIS STAY
Requests are accepted starting 30 days prior to the desired check-in date, and continue to be accepted through to the day of check-in.
*
Paciente Interno- Hospitalizado   Paciente Externa- No Hospitalizado   Ambos, durante esta estancia.

*
*
Inpatient Date / Outpatient Appointment
Requests are accepted starting 30 days prior to the desired check-in date, and continue to be accepted through to the day of check-in.
  • If the patient is currently inpatient in the hospital, select the date the patient was admitted.
  • If the patient has outpatient appointments, select the date of the appointment.
*

Check-in Date
Please choose the date you would like to check into an RMHC-KC provided room.
Same day check-in requests are welcome but availability may be limited.
You can only request to check-in one (1) day prior to your appointment date chosen above.
*

Is this for an Outpatient appointment or same day surgery without hospital admit? 
*

*
¿Tendrá un vehículo en las instalaciones?
Acknowledgements and Permissions
*
Priority is given to families who live 35 miles or more away from where their child is receiving medical care. Only one (1) room per family.
*
Haremos todo lo posible para satisfacer toda su solicitud; sin embargo, debido al tamaño de la habitación y la disponibilidad, es posible que no podamos atender toda la estadía solicitada. La habitación estándar tendrá capacidad para cuatro (4) adultos.
*
Para proteger la salud y la seguridad de todos en el campus, todos los invitados y visitantes deben estar libres de síntomas (tos, fiebre, sarpullido) de cualquier enfermedad contagiosa.
I give permission for staff/volunteers to forward my incoming calls to my room extension.
In some instances, RMHC-KC may need to contact the hospital to discuss the status of your stay at the house. I grant RMHC-KC staff permission to contact the hospital directly.