Para solicitar una habitación en la Casa Ronald McDonald, favor de responda lo siguiente:
* ¿El paciente recibiendo evaluación y/o tratamiento tiene 21 años o menos?
* ¿Algún miembro del grupo de invitados tiene síntomas relacionados con enfermedades contagiosas?
* ¿Usted o alguien en su grupo de invitados tiene actualmente un caso abierto y/o está bajo investigación por parte de la policía o cualquier división estatal de protección infantil por abuso y/o negligencia infantil?
* ¿Está usted o alguien en su grupo de invitados incluido en el Registro Nacional de Delincuentes Sexuales? (Tenga en cuenta que todas las identificaciones de los huéspedes se escanearán a su llegada).
* ¿Usted o alguien de su grupo de invitados ha sido condenado o actualmente enfrenta cargos por un delito grave o un delito penal violento?
* La prioridad se da a las familias que viven a 35 millas o más de donde su hijo recibe cuidado médico.
* Haremos todo lo posible para cumplir con su solicitud completa; sin embargo, dependiendo de la disponibilidad de habitaciones, es posible que no podamos acomodar toda su estadía solicitada.

Informacion del paciente

*
*
*
*
*
*
*
*
Dirección principal del paciente
Búsqueda postal de EE. UU. / Canadá


*
*

Información de contacto de la familia

*
*
*
*
*
*
*
Huespedes adicionales

Invitados adicionales / miembros de la familia

Agregar otro invitado

Información de la cita

*
Paciente Interno- Hospitalizado   Paciente Externa- No Hospitalizado   Ambos, durante esta estancia.

*

*

*

* ¿El paciente tiene Medicaid?
Si marca si a Medicaid, provee una breve descripción de la razon por la que el paciente está siendo atendido

Información Adicional
 
 
Community Verified icon

¿Tendrá un vehículo en las instalaciones?
Por favor proporcione el nombre y el numero de telefono de un amigo o familiar del paciente en caso de que el personal no pueda comunicarse con usted.
Alguien en su grupo de huespedes necesita una habitacion accesible para silla de ruedas?
* Certifico que la información arriba es verdadera y correcta.
Hay alguna información adicional que gustaría agregar?