* ¿El paciente recibiendo evaluación y/o tratamiento tiene 21 años o menos?

* ¿Algún miembro del grupo de invitados tiene síntomas relacionados con enfermedades contagiosas?

* ¿Usted o alguien en su grupo de invitados tiene actualmente un caso abierto y/o está bajo investigación por parte de la policía o cualquier división estatal de protección infantil por abuso y/o negligencia infantil?

* ¿Está usted o alguien en su grupo de invitados incluido en el Registro Nacional de Delincuentes Sexuales? (Tenga en cuenta que todas las identificaciones de los huéspedes se escanearán a su llegada).

* ¿Usted o alguien de su grupo de invitados ha sido condenado o actualmente enfrenta cargos por un delito grave o un delito penal violento?

* La prioridad se da a las familias que viven a 35 millas o más de donde su hijo recibe cuidado médico.

* Haremos todo lo posible para cumplir con su solicitud completa; sin embargo, dependiendo de la disponibilidad de habitaciones, es posible que no podamos acomodar toda su estadía solicitada.

Informacion del paciente

* Nombre del paciente (Nombre y apellido)

* Fecha de nacimiento del paciente (MM/DD/AAAA)

* Sexo del paciente

Idioma principal

* Origen étnico del paciente

* Paciente está siendo tratado en:

* Diagnóstico

* Departamento

Dirección principal del paciente

Búsqueda postal de EE. UU. / Canadá

* País

* Dirección

Ciudad/Villa/Pueblo

Condado/Distrito

Código postal

Información de contacto de la familia

* Nombre del Tutor / Cuidador (Nombre y apellido)

* Relación con el paciente

* Sexo del tutor

* Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

* Origen étnico

* Correo electrónico principal

* Número de teléfono principal

Nombre del Tutor / Cuidador (Nombre y apellido)

Relación con el paciente

Sexo del tutor

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

Origen étnico

Número de teléfono principal

Huespedes adicionales

Información de reservacion

* ¿El paciente será será un paciente internado o ambulatorio?

* Fecha de Cita

* Fecha de Entrada

* Fecha de Salida

* ¿El paciente tiene Medicaid?

Subdivisión de Medicaid

Medicaid Id (si no hay medicaid, escriba N/A)

Si marca si a Medicaid, provee una breve descripción de la razon por la que el paciente está siendo atendido

Informacion adicional de su estancia

¿Tendrá un vehículo en las instalaciones?

Marca / modelo / descripción del coche

Estado

numero de licencia

Por favor proporcione el nombre y el numero de telefono de un amigo o familiar del paciente en caso de que el personal no pueda comunicarse con usted.

* descripción

* Teléfono secundario

Alguien en su grupo de huespedes necesita una habitacion accesible para silla de ruedas?

* Certifico que la información arriba es verdadera y correcta.

Hay alguna información adicional que gustaría agregar?