* ¿Se ha quedado con RMHC-KC en los últimos tres (3) años?
* Entiendo que RMHC-KC no puede garantizar habitaciones ya que la disponibildad cambia diariamente. Las familias deben llamar al (816) 541-8460 el dia de su fecha de reservacion solicitada para confirmar disponibilidad.
Yes, I understand.
* El paciente que va a recibir evaluacion y/o tratamiento tiene 21 años o menor?
* Algun miembro del grupo de invitados tiene sintomas relaciondos con enfermedades contagiosas?
* Alguien en su grupo de huespedes tiene una investigacion pendiente de abuso infantil o un caso CA/N abierto?
* Alguien en su grupo de huespedes tiene un delito relacionado con una agresion o relacionado con un crimen sexual?
* Alguien en su grupo tiene cargos por felonias o condenas?

Informacion de el paciente

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* El paciente tiene Medicaid?
Contesto si a Medicaid, breve descripcion de por que el paciente esta siendo atendido
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Paciente Interno- Hospitalizado   Paciente Externa- No Hospitalizado   Ambos, durante esta estancia.

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Informacion de Contacto

Búsqueda postal de EE. UU. / Canadá


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Huespedes
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Por favor proporcione el nombre y el numero de telefono de un amigo o familiar del paciente en caso de que el personal no pueda comunicarse con la familia del paciente.
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Informacion adicional
Methodo de transporte de la familia al hospital o a nuestra casa?
* Tendrá un vehículo en nuestro complejo?
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* Alguien en su grupo de huespedes necesita una habitacion accesible para sillas de ruedas?
* Hay alguna información adicional que le gustaría agregar?