* ¿Se ha quedado con RMHC-KC en los últimos tres (3) años?
* Entiendo que RMHC-KC no puede garantizar habitaciones ya que la disponibildad cambia diariamente. Las familias deben llamar al (816) 541-8460 el dia de su fecha de reservacion solicitada para confirmar disponibilidad.
Yes, I understand.
* ¿El paciente recibiendo evaluación y/o tratamiento tiene 21 años o menos?
* ¿Algún miembro del grupo de invitados tiene síntomas relacionados con enfermedades contagiosas?
* ¿Usted o alguien en su grupo de invitados tiene actualmente un caso abierto y/o está bajo investigación por parte de la policía o cualquier división estatal de protección infantil por abuso y/o negligencia infantil?
* ¿Está usted o alguien en su grupo de invitados incluido en el Registro Nacional de Delincuentes Sexuales? (Tenga en cuenta que todas las identificaciones de los huéspedes se escanearán a su llegada).
* ¿Usted o alguien de su grupo de invitados ha sido condenado o actualmente enfrenta cargos por un delito grave o un delito penal violento?

Informacion del paciente
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* ¿El paciente tiene Medicaid?
Si marca si a Medicaid, provee una breve descripción de la razon por la que el paciente está siendo atendido
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Paciente Interno- Hospitalizado   Paciente Externa- No Hospitalizado   Ambos, durante esta estancia.

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Información de contacto de la familia
Búsqueda postal de EE. UU. / Canadá


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* Guardian Middle Name 
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Middle Name

Huespedes adicionales
Invitados adicionales / miembros de la familia

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Por favor proporcione el nombre y el numero de telefono de un amigo o familiar del paciente en caso de que el personal no pueda comunicarse con usted.
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Informacion adicional de su estancia
Methodo de transporte de la familia al hospital o a nuestra casa?
* ¿Tendrá un vehículo en las instalaciones?
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* Alguien en su grupo de huespedes necesita una habitacion accesible para silla de ruedas?
* Hay alguna información adicional que gustaría agregar?