RMHC del Norte de Florida Central cubrirá el costo de hasta 4 verificaciones de antecedentes.
Cada verificación adicional tendrá un cargo de $10.


Información del Paciente:
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Información del huésped:
Puede incluir a huéspedes adicionales para su estancia a continuación. Pero cada huésped debe completar un formulario de verificación de antecedentes por separado.
Información de Verificación de Antecedentes:

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Agregar otro invitado
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Dirección:
Por favor incluya la dirección, ciudad, estado, condado y código postal.
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Número de Seguro Social
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Número de licencia de conducir / identificación emitida por el estado
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Al firmar electrónicamente este formulario, usted afirma que la información proporcionada es verdadera y correcta según su leal saber y entender; otorga permiso para que se realice una verificación de seguridad, incluyendo antecedentes penales; consiente que RMHC comparta la información obtenida con el personal pertinente de la instalación médica; y acepta cumplir con todas las políticas y reglamentos establecidos en las Reglas para Huéspedes.

Firma electrónica: