Ronald McDonald House Oregon

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¿Es contagioso el diagnostico del paciente? 
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¿Es un padre o madre menor de 18 años?
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No   Yes
Si la paciente todavía está en el útero, se necesita una carta de terapia fetal de su trabajador social en el hospital que lo trata antes de la fecha de ingreso. Indique su trabajador social en este formulario de registro y nos comunicaremos con él para recibir la carta.
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¿Tiene usted o cualquier otra persona que se quedará en el hogar alguna condición que pueda ser potencialmente dañina para usted o para otros, incluido un trastorno de abuso de sustancias actual?
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¿Está usted o alguien que se quedará aquí en el registro nacional de delincuentes sexuales? (Nuestro equipo verificará cada nombre en este registro).

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¿Ha sido usted o alguien en su familia condenado o está enfrentando cargos de un delito u ofensa criminal violenta?  
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 ¿Está usted o alguien en su familia actualmente involucrado con los servicios de protección infantil, o bajo investigación por abuso infantil, negligencia, violencia doméstica?
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¿Es usted parte de una orden de restricción actual o ninguna orden de contacto?
Si necesita ayuda para hacer una reserva con nosotros, haga clic en el botón Solicitar ayuda en la esquina derecha arriba y nuestro equipo de colocación familiar lo llamará dentro de las 24 horas.


Nombre de la persona que realiza esta solicitud

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Información del paciente

Para añadir paciente adicional, escriba la información en la sección abajo para “huéspedes adicionales/miembros de familia” y seleccione la relación “paciente.”

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Nombre preferido del Paciente  
Pronombres preferidos del Paciente 
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Para pacientes de Cuidado Fetal, por favor ponga la fecha de entrega esperado del niño(a).  
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Dirección del paciente

No se aceptan direcciones de apartados postales

Búsqueda postal de EE. UU. / Canadá


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Información de Medicaid y Oregon Health Plan (OHP) del paciente

Si bien Ronald McDonald House no cobra una tarifa ni pide a las familias que paguen por su estadía, trabajamos en estrecha colaboración con Medicaid estatal para obtener el reembolso del alojamiento para la estadía de una familia. Esta financiación ayuda a Ronald McDonald House a garantizar que las familias puedan quedarse sin costo alguno.

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Información de reserva

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Verificamos las fechas y horas de las citas con el hospital. Por favor ingrese la fecha/hora de la primera cita o entrada al hospital. 
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Hora de la cita AM/PM (si hay varias citas, ingrese la primera)
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Información de contacto del centro de atención médica:

Si su hijo está recibiendo tratamiento en un centro de atención médica no afiliado a OHSU, Doernbecher, Randall o Legacy, proporcione un número de contacto de alguien en ese centro que pueda verificar las fechas de las citas.
 
Nota: Sin esta información, es posible que no podamos procesar su solicitud.
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Paciente Interno- Hospitalizado   Paciente Externa- No Hospitalizado   Ambos, durante esta estancia.

*Hospitalización se refiere a pacientes hospitalizados. Ambulatorio se refiere a pacientes no hospitalizados 
Información del guardian 
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Nombre preferido del guardian  
Pronombres preferidos del Guardian  
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Acepto recibir mensajes de texto en este número.
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Acepto recibir mensajes de texto en este número.

Información del segundo guardian (opcional) 

Acepto recibir mensajes de texto en este número.
Invitados adicionales / miembros de la familia

Agregar otro invitado
Contacto de Emergencia   

Por favor ingrese el nombre y número telefónico de alguien que NO se quedará en Ronald McDonald House.

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Información adicional

¿Estacionarás un auto con nosotros durante tu estadía?
¿Necesita una habitación con acceso de silla de ruedas?
Haremos todo lo posible para satisfacer su solicitud, tenemos habitaciones ADA limitadas en nuestras casas. Por favor contacte Alojamiento Familiar para confirmar el tipo de habitación después de entregar su solicitud. (541) 422-9178 o eaststay@ronaldmcdonaldhouseoregon.org.