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SÍ   No

En caso afirmativo, ¿Se ha alojado en la casa de Ronald McDonald House San Francisco o Family House en los ultimos 12 meses?

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El paciente debe tener 18 años o menos. En el caso de pacientes de atención fetal, indique la fecha prevista de parto de su hijo.
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Paciente Interno- Hospitalizado   Paciente Externa- No Hospitalizado   Ambos, durante esta estancia.

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Todos los huéspedes mayores de 18 años deben tener una identificación válida emitida por el gobierno. Por favor marque la casilla a continuacion para confirmar que tiene una identificación válida emitida por el gobierno. 
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Búsqueda postal de EE. UU. / Canadá


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Propocione el nombre y el numero de telefono de un familiar o amigo en caso de que el personal no pueda comunicarse con la familia del paciente. 

Invitados adicionales / miembros de la familia

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Agregar otro invitado

¿Podemos comunicarnos con usted por mensaje de texto / correo electrónico?
¿Existe alguna precaución de aislamiento de contacto para el paciente o cualquier miembro de su familia que se quedará en la casa? 
Si la respuesta es si, porfavor de explicar.
¿Cuántas personas son financieramente responsables de vivir en su casa, incluyéndose a usted? Si usted (+1) vive en casa con su esposa o esposo (+1), sus dos hijos (+2) y su hermano adulto, seleccione solo “4 personas” de la lista a continuación. No cuentes a su hermano adulto.
¿Tiene el paciente un seguro medico privado? En caso afirmativo, proporcione la información de contacto / número de fax para la autorización.
¿El paciente tiene CCS? En caso afirmativo, ¿en qué condado (Servicios para niños de California)?
Si el idioma preferido es diferente al ingles, ¿por favor especifique?
¿Algo más que le gustaría que supiéramos?