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If Private Insurance, who is your insurance provider? (type N/A if they do not have private insurance)
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I authorize the RMHC of Toledo to bill Medicaid on my behalf.
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RMHC se esfuerza por garantizar la comodidad física y emocional y la seguridad de todos nuestros huéspedes. Debido a que nuestra misión es crear un ambiente hogareño, RMHC se reserva el derecho de negar la admisión a cualquier persona que esté actualmente en libertad condicional o bajo supervisión (probation o parole) o que haya sido condenada por cualquiera de los siguientes delitos, que incluyen, entre otros: (1) un delito violento, (2) un delito de robo, (3) un delito de violencia doméstica, (4) un delito contra un menor y/o un caso abierto con servicios de protección infantil, (5) un delito relacionado con drogas ilegales o (6) un delito grave de cualquier tipo. También nos reservamos el derecho de negar la admisión a cualquier persona que esté obligada a registrarse en el Registro de Delincuentes Sexuales de Ohio o en el Registro Nacional. Todas las personas mayores de 18 años que deseen hospedarse en la Casa deben aceptar una verificación de antecedentes penales. Si se niega a aceptar una verificación de antecedentes penales, se le negará la admisión a RMHC. LAS VERIFICACIONES DE ANTECEDENTES SE REALIZARÁN ANUALMENTE.

Ronald McDonald House Charities se reserva el derecho de realizar inspecciones de las habitaciones por razones de salud y seguridad, así como para confirmar que las habitaciones de los huéspedes se mantengan adecuadamente. No existe expectativa de privacidad sobre los artículos (de RMHC o personales) que se introduzcan en la Casa. Dos miembros del personal y/o voluntarios realizarán inspecciones de las habitaciones (anunciadas o no anunciadas) al menos una vez por semana. Además, usted es responsable de asegurar sus pertenencias personales en todo momento. Cuando esté fuera de su habitación asignada, no debe dejar dinero en efectivo u otros objetos de valor en la habitación. Los huéspedes no deben traer a las instalaciones en ningún momento objetos ofensivos, inapropiados o ilegales.

Si se identifica alguna violación de las reglas de la Casa, la Casa se reserva el derecho de exigir su corrección en un plazo de 24 horas o de terminar inmediatamente la estadía del huésped.

El costo de operar el programa de la Casa Ronald McDonald es de más de $100 por noche, por habitación. Para apoyar las operaciones continuas de la Casa, animamos, pero no exigimos, que los huéspedes hagan una donación de $10 por noche, o la cantidad que puedan, con el fin de mantener las operaciones de la Casa para futuros huéspedes. Sin embargo, ninguna familia será rechazada por su incapacidad de contribuir. Por favor, discuta cualquier duda con el Gerente de Servicios Familiares.

CONFIDENCIALIDAD E INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN

Con el fin de servirle a usted y a otras familias de la manera más justa posible, el personal de Ronald McDonald House Charities del Noroeste de Ohio puede considerar necesario obtener e intercambiar información con los proveedores de atención. Esta información incluye datos médicos, sociales y demográficos que se clasifican como Información de Salud Protegida (PHI, por sus siglas en inglés) según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Estas comunicaciones se realizan por teléfono o fax. Se limitan a lo necesario para verificar que exista una necesidad clínica para que su familia se hospede en la Casa Ronald McDonald (RMH) y para ayudar a asegurar que RMHC del Noroeste de Ohio esté tomando decisiones adecuadas sobre la utilización del espacio y los recursos de RMH. Esta información también se utiliza con el propósito de mantener un entorno seguro para los huéspedes que se hospedan en RMH. Su privacidad es importante para nosotros. La información obtenida por RMHC del Noroeste de Ohio no se divulgará a otras familias que se hospeden en RMH, ni se venderá ni se intercambiará con terceros.
ACUERDO Y FIRMA
Al firmar electrónicamente este formulario, usted entiende y acepta que los proveedores de atención están autorizados a proporcionar información médica, social y demográfica, para los fines descritos anteriormente, a Ronald McDonald House Charities del Noroeste de Ohio. Usted certifica que tiene al menos 18 años de edad y además entiende y acepta que este Acuerdo se aplica al firmante y a todos los miembros de la familia del firmante para todas las visitas y estancias actuales y futuras en la Casa Ronald McDonald del Noroeste de Ohio. Acepto cumplir con todas las políticas de RMHC durante la duración de mi estadía. Entiendo que el incumplimiento puede resultar en mi expulsión (y/o la de mis familiares e invitados) y en la revocación de futuros privilegios como huésped. Asimismo, acepto toda la responsabilidad por cualquier daño causado a RMHC (sus bienes y contenidos) o a los de otra persona (bienes y contenidos) por mí, mi familia y/o mis invitados.
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Firma Electrónica 1:
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