* ¿El paciente que recibe atención tiene 21 años o menos?

* ¿Vive en el condado de Jefferson, KY, o en los condados de Floyd/Clark de Indiana?

* ¿Se ha hospedado en RMHC Kentuckiana en el pasado?

* En caso afirmativo, ¿ha estado en los últimos 30 días?

* Confirme que comprende que la disponibilidad de habitaciones cambia todos los días. Completar el registro en línea no garantiza una estadía.

* Nombre del paciente (Nombre y apellido)

* Fecha de nacimiento del paciente (MM/DD/AAAA)

* Sexo del paciente

* Origen étnico del paciente

Fecha de Cita

Fecha de Entrada

Diagnóstico

* Departamento

Medicaid Id (si no hay medicaid, escriba N/A)

* Nombre del Tutor / Cuidador (Nombre y apellido)

Origen étnico

* Correo electrónico principal

* Número de teléfono principal

* Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

Nombre del Tutor / Cuidador (Nombre y apellido)

Origen étnico

Correo electrónico principal

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

Número de teléfono principal

* Teléfono secundario

* descripción

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