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¿El paciente que recibe atención tiene 21 años o menos?
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No
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Desafortunadamente, no es elegible para quedarse en RMHC Kentuckiana.
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¿Vive en el condado de Jefferson, KY, o en los condados de Floyd/Clark de Indiana?
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SÍ
Desafortunadamente, no es elegible para quedarse en RMHC Kentuckiana.
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¿Se ha hospedado en RMHC Kentuckiana en el pasado?
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En caso afirmativo, ¿ha estado en los últimos 30 días?
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Si se ha hospedado en los últimos 30 días, complete el formulario de estadía reciente de nuestro sitio web.
Haga clic aquí para ir al formulario de estadía reciente.
A referral from a local healthcare provider is required. Please have them visit our website at rmhc-kentuckiana.org.
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Confirme que comprende que la disponibilidad de habitaciones cambia todos los días. Completar el registro en línea no garantiza una estadía.
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Nombre del paciente (Nombre y apellido)
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Origen étnico del paciente
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Aboriginal
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Asian
Black/African Descent
East Indian
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Hispanic
Latino
Maori
Multi-Racial
Native American or Alaskan native
Pacific Islander
White/Caucasian
Other
Diagnóstico
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Departamento
Allergy and Immunology
Behavioral and Developmental
Burn
Cardiology/Cardiac Surgery
Critical Care
Dermatology
Eating Disorders
Emergency Medicine (Injury/Trauma/Accident)
Endocrinology and Diabetes
Gastroenterology and Hepatology
General Pediatrics and Adolescent Medicine
General/Day Surgery
Hematology and Oncology
High Risk Pregnancy
Infectious Disease
Mental Health
Metabolic Disease
Neonatal and Perinatal Medicine
Nephrology and Hypertension
Neurology/NeuroSurgery
Oncology
Orthopedics
Otolaryngology (ENT)
Outpatient Appointment
Pain Rehabilitation
Pulmonology
Rheumatology
Transplant
Other
Medicaid Id (si no hay medicaid, escriba N/A)
**Members of Passport – please call
Marc Zakem at 502-585-7337
within 48 hours of check in to let him know you are checking in to RMHCK. If he does not answer, it is important to leave him a voicemail.
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Nombre del Tutor / Cuidador (Nombre y apellido)
Origen étnico
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Declined
Aboriginal
Arab/Middle Eastern
Asian
Black/African Descent
East Indian
First Nation
Hispanic
Latino
Maori
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Native American or Alaskan native
Pacific Islander
White/Caucasian
Other
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Correo electrónico principal
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Nombre del Tutor / Cuidador (Nombre y apellido)
Origen étnico
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